Přístup harm reduction čili snižování rizik má vláda ve svém programovém prohlášení. Přesto jsme zatím v Česku nebyli schopni začít tuto politiku prosazovat. I když například elektronické cigarety obsahují sedm procent karcinogenů, které jsou v normální cigaretě, stále tyto alternativy nejsou nabízeny ve chvíli, kdy pacient odmítne nebo se mu nepodaří přestat kouřit úplně. Odborníci na workshopu Zdravotnického deníku s názvem Výzvy zdravotní prevence v Česku se přitom shodli na tom, že lidé by měli dostávat informace o méně škodlivých alternativách kouření.
„Terciální prevence, kam já osobně řadím i přístup harm reduction v případě kouření, se v našem kontextu nezmiňuje skoro vůbec nebo jen velmi, velmi omezeně,“ uvádí náměstek VZP pro služby klientům Ivan Duškov.
„Já bych harm reduction neviděl jako intervenci terciální prevence, ale primární. Pokud člověk kouří normální cigarety, má tam sto procent karcinogenů. Když kouří elektronické cigarety, je tam karcinogenů jen sedm procent. Lidé by tuto informaci měli dostat. U nás se jim jen řekne, že nevíme, jestli je to zdravé, nebo ne, tak ať to nedělají. To od nás není spravedlivé. Musí samozřejmě zaznít, že nejlepší je nekouřit, ale musí také padnout, že v elektronických cigaretách je jen zlomek karcinogenů oproti běžné cigaretě,“ reaguje předseda bronchologické sekce České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF a VFN Jiří Votruba.
Podle něj lékaři vědí, jaká je incidenční křivka u kuřáků a data už jsou i k elektronickým cigaretám. „Zatím nevíme, jaké jsou účinky dlouhodobého užívání elektronických cigaret, ale už teď je velmi pravděpodobné, že to bude násobně menší zlo než obvyklé cigarety. Víme, že užívání alternativních náhražek je škodlivé – není to jako nekouřit, ale je to pravděpodobně násobně méně škodlivé než kouření cigaret. Přesto nemáme odvahu to sdělit,“ doplňuje Votruba.
Mít dostatek dat je ovšem trochu problém i proto, že by bylo na místě dlouhodobě sledovat kohortu kuřáků klasických cigaret a kuřáků užívajících pouze elektronické cigarety – obvykle totiž tyto alternativy užívají bývalí kuřáci cigaret, což může situaci zkreslovat. Nyní ale i u nás běží studie schválená SÚKL, která porovnává dva vzorky pacientů užívajících klasické cigarety a alternativy.
Harm reduction se vyplatí
I když ale data máme (i když stále ne dostatek), není bohužel žádnou raritou, že řada lidí, a to včetně těch, kteří mohou mít ve věci silné slovo, nerozumí rizikům kouření. Mnozí totiž mylně považují nikotin, který způsobuje závislost na tabáku, za karcinogen, kterým ovšem není – rakovinu způsobují další látky vzniklé při spalování tabáku. Většina z nich u zahřívaného tabáku nebo elektronických cigaret přítomna není.
„Ve Velké Británii rozdávali elektronické cigarety, protože měli spočítáno, že se to vyplatí. Je to o odvaze politické a odvaze dělat veřejné politiky tak, aby cost benefit analýza byla na stole,“ konstatuje ředitel Centra ekonomických a tržních analýz a člen Národní ekonomické rady vlády (NERV) Aleš Rod.
Paradoxní je, že harm reduction má současná vláda ve svém prohlášení. „Při řešení problematiky závislostí budeme uplatňovat politiku postavenou na vědecky ověřeném a vyváženém konceptu prevence rizik a snižování škod, přičemž zajistíme dostatečné financování jak preventivních programů, tak i služeb a regulace návykových látek, které bude odpovídat míře jejich škodlivosti,“ píše se v něm.
Aleš Rod ovšem poukazuje na to, že v reálu prosazování přístupu naráží. „Z výroků, které jsou podloženy odborností a debatou, se udělá výrok politický a máme tendenci ho referendizovat, tedy ptát se neznalých aktérů a voličů, jestli to tak má být, nebo ne,“ upozorňuje Rod.
Přístup harm reduction by přitom bylo možné zkusit aplikovat například v psychiatrických nemocnicích, které mají jako jediné výjimku a může v nich být kuřárna. Důvodem je to, že u řady psychiatrických pacientů je tabáková abstinence velmi obtížná.
Daně, komunikace a výchova
A jak by mělo prosazování politiky harm reduction vypadat? „Snižování rizik má tři větve. Musí začínat daněmi – člověku na začátku dávám signál prostřednictvím peněženky, že méně rizikové chování, ideálně žádné, je pro něj levnější. Je ale třeba vychytávat díry, z nichž jednou je daňová rezidence, kdy je možný únik do jiné daňové rezidentury. U nás je to v případě kouření zejména Polsko, ale už i Slovensko. Druhý zásadní pilíř je komunikační kampaň, tedy tvrdé konstatování a signalizace odborné veřejnosti a dalších, kteří jsou ale bohužel často napadáni, že bojují za nějakou zájmovou skupinu. Někdy je to ale tak, že se zájem veřejného rozpočtu se zájmy takové skupiny potkávají. Třetí důležitý aspekt je, že se špatné vzorce chování v rizikových skupinách mnohdy předávají z generace na generaci. Proto je zásadní začít u toho, kdo bude psát knihy pro lidi, kteří budou učit naše děti, co je správné a co ne. Studie ESPAD ukazují poměrně pozitivní trend, co se týče prevalence kouření klasických spalovaných cigaret, ale je patrný problém v užívání nikotinu jinými způsoby,“ vysvětluje Aleš Rod, podle něhož by měl přístup harm reduction tyto tři postupy kombinovat. Rozdílná míra zdanění u nikotinových výrobků má pak vliv i na výrobce, protože také oni upřednostní méně zdaněný produkt.
Příležitostí pro komunikaci s pacientem na téma harm reduction se přitom nabízí například v rámci preventivních prohlídek. Při nich by se lékař měl ptát, zda člověk kouří, a pokud ano, edukovat ho, zkusit ho nasměrovat k odvykání nebo alespoň přechodu na méně škodlivou alternativu. „U cigaret je na místě debata, zda člověk nechce přinejmenším zvolit jinou formu,“ dodává předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu workshopu Všeobecné zdravotní pojišťovně.
